Trastornos de alimentación:
anorexia y bulimia

Cuadernillo elaborado por :
El Equipo Interdisciplinario del Centro de Atención Familiar-
Paraná (E.Ríos) Argentina-

Estos trastornos de tipo biopsicosocial, constituyen una enfermedad social, donde el factor cultural influye casi en un 100%, en este fin de siglo que se caracteriza por el desencanto, ausencia de grandes proyectos, empobrecimiento de la vivencia de la historia, sentido del porvenir.

Aumenta el puro repetir. En lugar de proyectar hacia adelante, se vive intensamente el presente, añorando el pasado.Los medios de comunicación nos transmiten la modas retro, los reciclajes, el cuerpo de mujer ideal.

La psicoanalista Ilde Brugg fue la primera que describió la anorexia, lo describe como contagio social, lo define como "yo también", "si todos lo hacen, yo también". En los medios masivos de comunicación se exhorta la anorexia como fuerza de voluntad, como una muestra de ascetismo, como muestra de llevar al cuerpo mas allá de los límites naturales.

Otro estudio dice que el factor concurrente para este problema, era el déficit emocional, dificultades para contar los sentimientos que la perturban y poder controlarlo; también se encontró en esa investigación que cuanto mas serio era el problema, mayor es la dificultad de los pacientes para responder a los contratiempos, las dificultades y las situaciones enojosas de menor importancia, mostrando intensos pensamientos negativos que no eran capaces de apaciguar, y menor es su conciencia de cuales eran, exactamente sus sentimientos. Cuando estas dos tendencias emocionales se unían a un estado de completa insatisfacción respecto de sus cuerpos, el resultado era anorexia o bulimia.

Es difícil hacer prevención en esta área, es similar al caso de las drogas, uno nunca sabe si esta haciendo prevención o contribuyendo a dar información y estimulando a la curiosidad. Existen experiencias evaluadas que muestran que en los lugares donde se ha hecho prevención hacia las drogas, el consumo se incrementó.

Algunas personas obesas son incapaces de distinguir la diferencia entre estar asustadas, enojadas o hambrientas y entonces agrupan estos sentimientos en un único significado, que es el de hambre, lo que los lleva a ingerir demasiada comida toda vez que se sienten perturbadas.

La bulimia existe como enfermedad desde el año 1980 (antes no estaba registrada); en cambio la anorexia se la conoce desde 1700- 1800; aparecía solapada, como por ejemplo en la vida de religiosas.

Los trastornos alimenticios son biopsicosociales, porque involucra claramente al cuerpo, en una personalidad determinada y en una sociedad particular. Estos trastornos dependen del factor cultural el 100%. Como ejemplo tenemos que en la India no hay casos de anorexia, en las clases bajas tampoco; es difícil ser anorexico cuando no hay qué comer y paradójicamente es mas probable desarrollar este trastorno donde hay mucho para comer.

La anorexia y la bulimia son enfermedades de la civilización occidental, de clase media alta, con mayor incidencia en la clase blanca. Los factores sociales son relevantes; en la décadas del 70-80-90, se comienza a presionar sobre el cuerpo de la mujer, (el 95% de las que sufren esta afección son mujeres y solo el 5% son varones) debe tener una forma determinada, debe ser delgada; el ideal del cuerpo de mujer va siendo cada vez mas delgado, aunque en realidad el peso ha ido en aumento, por la falta de guerras, epidemias, por la calidad de los alimentos.

Garner hizo una revisión de las revistas Play Boy de los años 50 hasta la fecha y descubrió que el peso y la forma de las mujeres de la hoja del medio ha ido disminuyendo. La tensión entre el ideal de mujer y la mujer real, tal como es el promedio de las mujeres de determinada edad, va en direcciones dispares; esto explica en parte la creciente oferta de como adelgazar. Las mujeres se han transformado en un mercado de consumo de dietas, cirugías, lifting, etc. Garden hizo otro estudio: comparó la cantidad de dietas que aparecen en las revistas de la década del 70 al 80, y el promedio aumentó el 70%. Culturalmente cada vez hay mas presión para adelgazar, cada vez hay mas ofertas de dietas, productos diet y en este contexto cada vez hay mas anorexia y bulimia.

Está muy presente la idea que se puede tener control sobre el propio cuerpo, esta es una idea ficticia, ya que el control que uno puede tener sobre su peso es mínimo. Las dietas suelen tener una utilidad escasa, la gente fracasa constantemente con ellas, por eso cada vez sale "la nueva dieta", que esta vez si va a poder dar el resultado definitivo para bajar de peso. La dieta de Bervely Hill propone directamente conductas bulimicas, maneras de usar laxantes, diuréticos y vómitos por si comió de más.

La Psicóloga Gloria León, de la Universidad de Minnesota realizó un estudio sobre las jóvenes y los trastornos de la alimentación observó que estos jóvenes “tienen escasa conciencia de sus sentimientos y de las señales que envían sus cuerpos”, lo que conforma el mas claro pronóstico de que padecerán algún tipo de trastorno alimentario en los 2 años subsiguientes. La mayoría de los niños aprenden a distinguir entre todas sus sensaciones, y a indicar si se sienten aburridos, enojados, deprimidos o hambrientos; esto es un aspecto básico del aprendizaje emocional.

En la época que vivimos la idea de poder controlar todo es una idea invasora, cada vez mas se tiene la convicción de no aceptar aquello que nos toca vivir o ser, y una expectativa de poder controlarlo, cambiarlo, va a poder modificar su cuerpo, va a poder ser otro con cirugía, etc. El disconformismo de las mujeres hacia su cuerpo, peso, aspecto aumenta por la presión social que constantemente esta marcando el cuerpo que hay que tener, es otro, las mujeres son exitosas si y solo si tienen una determinada apariencia. Como profecía autorealizadora pasa a ser realidad; las mujeres mas altas y flacas tiene mas posibilidades de conseguir trabajo, a esto se lo llama buena presencia.

*Se hizo una encuesta donde se preguntaba: Cual es el nivel de satisfacción con su propio cuerpo?, los resultados: el 90% esta disconforme con su propio cuerpo. El 70 % esta disconforme con su peso. El 40% esta a dieta y el 100% esta pendiente de lo que come, si es engordante o no.

En los últimos años también ha aumentado el habito de hacer gimnasia. Para los hombres esta propuesta es aceptada para sentirse sanos, mas fuertes, toman el deporte como competencia. En las mujeres, el 95% asocia la actividad física como medio para perder peso, la idea de estar mas saludables, que el sistema cardiopulmonar funcione mejor no es una idea relevante.

DIAGNOSTICO:

Es típico que la persona que desarrolla este trastorno esta en desarrollo, en el periodo adolescente o preadolescentes, con todas las carencias que implica esa edad con respecto a su identidad (si es grande o chica) en un cuerpo que esta cambiando, aparición de la menarca, caracteres sexuales secundarios, es una etapa de desarrollo en la que se tiene la sensación que sobre la vida y el cuerpo se pierde el control, sometida además a los mensajes de los medios, en esta situación es probable que comience a mirarse y ponga atención en lo que coma. Cuando se pone especial atención en lo que se esta comiendo, se registra otra sensación, se pierde la reacción espontanea, la imagen espontanea del propio cuerpo se va perdiendo, comienza a verlo deforme en diferentes partes. También sucede esta experiencia de extrañamiento cuando se examina la comida, es muy particular que una anoréxica diga "esto es carne muerta, me da asco", sensaciones con respecto a la comida que tiene que ver con la hiperobservación. Es probable que comience hacer algún tipo de dieta, seguramente alguna amiga lo esta haciendo y como es muy permeable a la influencia de sus pares ella lo haga también. Para los padres la idea de hacer dieta en principio es buena, en lo imaginario de la gente esta idea es sinónimo de salud. Al 15% de las adolescentes, las dietas le dan la sensación de control de su cuerpo, se sienten virtuosas a partir del control de sus necesidades corporales y si consiguen no comer durante todo el día se siente bien, como limpias, sanas, sin pecar. La idea de bajar de peso las hace sentir mas seguras, les va dando una identidad.

El efecto de haber dejado de comer, tener baja de peso, estar en estado de inanición va acompañado con efectos psicológicos: depresión, irritabilidad, retraimiento social. No es de extrañar que las anorexicas sean excelentes alumnas, en general están entre las primeras de la clase, porque para ser anoréxica hay que tener una voluntad de hierro para poder ir en contra de los mandatos del cuerpo, negar las sensaciones de hambre y comerse la comida insípida.

En algún punto los padres comienzan a preocuparse, a obligarla a comer, a enojarse y es probable que esto traiga desavenencias entre los padres, puede ser que el padre sea mas exigente y la madre mas compresiva, y al cabo de 4 meses los padres dicen que la casa se convirtió en un caos desde que comenzó todo esto.

Otro camino que puede tomar un/una adolescente que comenzó a hacer dieta, cuando no hay éxito con la dieta estricta, es el camino "no comí nada durante todo el día, entonces a la noche pase por un quiosco y compré un paquete de galletitas, pensé comer una sola y me baje todo el paquete". Comienzan las frustraciones entre: soy exitosa y no como, fracasé, se rompió el dique de contención, entonces me como todo, estos son los famosos atracones. Esto causa mucha ansiedad. Mientras que la joven que desarrolla la anorexia, la ansiedad es baja, porque la sensación es de éxito. En este segundo caso, hay mucha ansiedad, en cualquier momento la agarra el ataque, que generalmente es vivido como ajeno a ellas. Como algo que le viene, unas sensación de alienación. Tiene la sensación de perdida de control. La bulimica es alguien que tiene problemas de control de los impulsos, tal vez esta dentro de una familia que tiene dificultades para controlarse, incluso llegar al la violencia, alcoholismo, también es probable que haya habido abuso sexual en la infancia; es lógico que si pasa todo el día en ayunas cuando coma algo lo haga mas halla de los limites normales y además tiene la idea que esta haciendo mal, entonces come con ansiedad y aceleradamente, esto hace que no detecte cuando el cuerpo esta saciado. Las bulimicas tragan a escondidas. Las investigaciones dicen que después de años de atracones y ayunos, descubre que se puede vomitar también. Las bulimicas tienen grandes depresiones, no responden bien al litio, pero si a los psicofarmacos antidepresivos. Pueden atentar contra su vida, si sobrevive, lo que cuenta es el grado de desesperación de no poder parar.

Criterio mínimo promedio mínimo de dos atracones por semana, por tres meses como periodo mínimo. Esto tiene implicancia para la terapia.

El 50% de las anorexicas se transforman en bulimicas. Se elimino del D.S.M. la necesidad que tenga episodios de depresión para que sea bulimica.

D.S.M. IV: BULIMIA

A- Episodios concurrentes de atracones. Se caracterizan por:

1) Ingesta en un periodo corto de tiempo, ejem. 1 a 2 hs. de una cantidad de comida evidentemente mas grande que la mayoría de la gente come en un periodo y circunstancias similares.

2) Falta de control sobre la ingesta durante el periodo. Ejem. no poder parar de comer o no discriminar qué o cuanto esta comiendo.

B- Comportamiento compensatorio concurrente inadecuado para prevenir el aumento de peso, tal como vómitos inducidos, exceso de laxantes, diuréticos, ayunos, o exceso de gimnasia.

C- El atracón y los comportamientos compensatorios ocurren ambos con un periodo de 2 veces por semana, en un periodo de 3 meses.

D- La percepción de si misma esta excesivamente influida por la forma corporal y peso.

E- El trastorno no aparece durante los episodios de anorexia. Se puede ser bulimica sin haber pasado por la anorexia. Solo el 30% de los casos comienza siendo bulimica y luego anoréxica, es muy raro que esto suceda; en cambio el 50% de las anorexicas luego son bulimicas.

Es típico cuando reciban una bulimica, en su historial existen episodios francos de anorexia, donde ha perdido un buen porcentaje de peso a lo que se le llama episodios clipticos de anorexia menor.

El D.S.M. IV describe TIPOS ESPECÍFICOS DE BULIMIA

A- Purgativo: la persona se embarca en vómitos autoinducidos o uso excesivo de laxantes y diuréticos.

B- No purgativos: la persona utiliza otros comportamientos compensatorios inadecuados como ayunar o ejercicio excesivo, no utiliza laxantes, diuréticos ni se provoca vómitos. Tiene peor pronostico de las que utilizan purgativos.

El eje del tratamiento es la restricción del cambio, porque hay veces que algunos síntomas están tanto tiempo instaurados que sin ese síntoma, la estructura mayor, es decir, la familia se resiente. Cuando se hace terapia breve hay que pensar en la función del síntoma, ya que si se suprime un síntoma puede aparecer otro en otro lado, haciendo seguimiento se reduce la probabilidad que aparezcan otros síntomas a cambio.

Existe la causalidad lineal (historia) y la circular (cómo se mantiene hoy, es decir qué cosas pasan hoy para que se refuerce el problema y lo perpetúe).

ANOREXIA

El D.S.M.III, 4 características.

A- Negativa a mantener el peso por encima del normal mínimo esperado para su edad y talla. Ej. pérdida de peso por debajo del 85%, o baja de 15% del peso normal esperado. Un depresivo puede dejar de comer y perder peso, lo hace porque no le interesa nada, no porque esté preocupado por su cuerpo. Un esquizofrénico puede perder peso, dejar de comer porque está seguro que la comida está envenenada.

B- Fracaso en obtener el aumento de peso esperable durante la etapa de crecimiento. Si en algún punto del crecimiento la baja de peso es del 15%, ya se está hablando de anorexia, puede darse en cualquier edad de crecimiento.

- Perturbación en la manera como se vivencia el peso, tamaño o forma del propio cuerpo (esto se refiere a las perturbaciones cognitivas).

- Influencia excesiva de la observación del propio peso o forma corporal en la autobservación (se refiere a la autoestima).

- Negación de la gravedad del bajo peso corporal actual.

C- Amenorrea en las mujeres post menarca. La falta de por lo menos de 3 períodos menstruales consecutivos.

La anoréxica tiene hiperautobservación crítica, esto la hace desconfiada, lo social dice que hay que ser perfecta, entonces vivencia su cuerpo como una incomodidad.

La mujer históricamente ha sido maltratada, desde el cinturón de castidad, los corset, etc. El tabú sexual se ha trasladado a la alimentación. El asco esta ligado al comer que a lo sexual.

EL D.S.M. IV RECONOCE 2 TIPOS DE ANOREXIA

I - TIPO RESTRICTIVO: la paciente no se embarca regularmente en atracones y/o purgas. Simplemente no come.

II- TIPO BULIMICO: durante el episodio de anorexia nerviosa, se embarca en atracones y/o purgas. Este tipo tiene peor pronóstico. Llamadas también bulianorexia.

TRASTORNOS ALIMENTARIOS NO ESPECIFICADOS

(D.S.M. IV)

En este cuadro se incluyen los trastornos del comer que no pueden diagnosticarse como anorexia o bulimia.

Se encuentran todos los criterios para diagnosticar anorexia, salvo que tiene menstruaciones regulares (las bulímicas a veces pierden también las menstruaciones, cuando están por debajo del peso esperado y cuando alcanzan el peso óptimo, el ciclo menstrual no se regula inmediatamente, puede duran de 6 meses a un año en restablecerse)

Se encuentran todos los criterios para la anorexia, salvo que a pesar de una pérdida significativa de peso, se encuentra dentro de los grados normales.

Se encuentran todos los criterios para diagnosticar bulimia, salvo que los atracones ocurren con una frecuencia inferior a 2 veces por semana, o hace menos de 3 meses.

Un ind. de peso normal que se embarca en mecanismos compensatorios inadecuados después de ingerir pequeña cantidad de comida. Ej: vómitos inducidos después de comer 2 galletitas de agua (no tiene atracones).

Un individuo que reiteradamente mastica y escupe pero no traga.

Desorden compulsivo: episodios recurrentes de atracones en ausencia de comportamientos compensatorios inadecuados característico de la bulimia. Esta conducta es típica de obesos (se comen todo un día y luego siguen comiendo normalmente).

BULIMIA : CONTROL VS. DESCONTROLANOREXIA: IDENTIDAD - FALTA DE IDENTIDAD : ser fuerte y mantenerse en peso bajo para ser alguien, para no sucumbir la edad, a la crisis de los cambios corporales, a la crisis de las urgencias sexuales. La anorexica dice " paren el mundo, porque yo he parado, no quiero crecer".

Cuadro de Características de la Personalidad en ambas patologías

Características Anorexia Bulimia

Terror a engordar se manifiesta en ambas con:

* Distorsión de la imagen corporal diferencia de calidad y
* Dificultades con ingesta y/o cantidad, según la gravedad
alimentación. del caso y personalidad de
* Depresión / Ansiedad base.
* Problemas familiares
* Necesidad de aprobación social Negada Búsqueda
* Dificultades en el control Pánico a perder Acti de los impulsos el control
* Afectividad inestable Represión Inestabilidad
* Autoestima Seudocompensada Baja
* Espontaneidad Falta Seudo
* Sentido del humor Falta Inestable
* Independencia Dependencia Dependencia por
oposición
* Individuación Muy deficiente Deficiente
* Miedos
* Sobreexogencia

(Para las anorexicas menores de 18 años, que vivan con sus padres y cuya enfermedad tenga un período menor a 3 meses, es obligatorio terapia fliar.

( Para las bulímicas y anoréxicas que ya está en un peso adecuado, lo que se sugiere es terapia cognitiva conductual o cualquier forma de terapia que apunte a: a) disminuir las situaciones cognitivas con respecto al propio peso y a la de los demás; b) aumento de la autoestima; c) abordar las dificultades propias de la edad evolutiva.

*En cuanto al uso de medicación, no se aconseja en el caso de anorexia, medicamento que abran el apetito, los antidepresivos pueden ser utilizados solo si existe una historia fliar. comprobable de depresión genética. En el 75% de los casos la depresión mejora cuando aumentan de peso. En el caso de bulimia los antidepresivos pueden ser útiles para disminuir los atracones.

( Estadísticas de TORONTO de 1994: El 75% de las mujeres cree que está excedida de peso y sólo el 25% lo está desde el pto. de vista médico. El 2% de las estudiantes padece de anorexia nerviosa, del 3 al 5% de las mujeres padece de bulimia. El 15% de las mujeres tiene trastornos alimenticios, el 40% de las mujeres están a dieta, el 70% de las mujeres está preocupada por su peso, el 90 al 100% de las mujeres tiene insatisfacción por su imagen corporal. Canadá es el 1º país de investigación sobre el tema.

Tanto la bulimia como la anorexia comparten trastornos: 1- preocupación extrema por el peso y forma corporal; 2- prácticas reiteradas de control de peso

Las personas que tienen un peso bajo y tienen conductas bulímicas son consideradas anoréxicas tipo bulímico, el rasgo característico es la preocupación por el peso y la forma.

*La publicidad utiliza incesantemente como objetos al cuerpo femenino y escasamente el masculino. Aparece la permanente exhibición de siluetas de modelos flacas y estilizadas y el 90% de los avisos de trabajo cuando requieren Buena Presencia refieren a este ideal, que no siempre tiene que ver con la mayoría de nosotras, constituyendo indoctrinamiento sutil y perseverante. En los medios, el atractivo sexual y la contemplación de un cuerpo perfecto constituyen una buena receta para el éxito. Así, el cuerpo se ha convertido en motivo de preocupación e incluso de obsesión para hombres y mujeres que se niegan a envejecer y que no reparan en medios para mantenerse en forma, de la misma manera el disconformismo aumenta por la presión social.

Las mujeres somos un mercado de consumo de dietas, en los '90 aumentó en un 70 % la cantidad de dietas "nuevas" publicadas en las revistas, en sólo un año Cormillot recopiló más de 1500 dietas diferentes en revistas.

*Hay cambios significativos en la cultura urbana: las comidas rápidas, producción del tiempo libre, entretenimientos, tiempos para el placer, buscamos una posibilidad de construir una existencia en esta Sociedad descartable, que presenta las relaciones también como descartables, el cuerpo cambiable, y consumimos estímulos por los medios de una cultura trasvasada.

Las jóvenes, en su adolescencia, buscan su identidad a través de la identificación con ídolos populares: cantantes, deportistas, modelos, y el grupo de pares, los amigos, surgiendo como fenómeno habitual la solidaridad y la unión en estos grupos, frente al mundo de los adultos, mundo que por otra parte adolescentiza y desdibuja la figura del adulto, aparecen entonces las conductas de imitación al grupo social como respuestas a la desvalorización

El patrón socio-cultural muestra a la mujer como objeto de belleza, no es dueña de su físico ni de su persona, no se posee: mensajes de revistas analizadas: "SER HERMOSA: UN EJERCICIO MASOQUISTA", "CUANTO CUESTA TENER UN ROSTRO PERFECTO: RETOQUES ESTRATEGICOS QUE REFRESCAN LOS RASGOS Y REJUVENECEN", "10 DIAS PARA ESTAR EN FORMA", "YO BAJE SIN PASAR HAMBRE: PIERDA 11 KGS. EN 23 DIAS": mandatos para arrinconar el cuerpo, someterlo a todo tipo de métodos que siguen los patrones de belleza, que dictan generalmente los sectores de poder pautando las modas. La tiranía de la delgadez produce estragos en la salud.

Comer es mucho más que satisfacer un instinto; la comida está en el centro de nuestra historia. En la alimentación se expresan las distintas formas de relación social, cargada de contenidos simbólicos y metafóricos. Nos reunimos con amigos para comer un asado, invitamos a alguien a encontrarnos en una comida de trabajo, etc. Utilizamos en el lenguaje invocaciones permanentes a la comida: "lo comería a besos", "es un bombón", "mal trago", "los comentarios son ácidos", "chistes picantes".

Es necesario crear una actitud ajena a prejuicios, flexible y modesta que abarque desde la concientización del esquema corporal hasta la relación elástica y libre con los afectos, la autoestima y la relación con las personas.

( El sistema socio-cultural muestra al cuerpo para seducir, poniendo todo el trabajo en la exigencia, cambiar permanentemente lo que se ve, sistemática manipulación, abusando del doble juego del "sí pero no". Muchas veces se convierte el cuerpo en escenario de resolución fallida y dolorosa de una dependencia que no puede ser metabolizada crítica y reflexivamente.

La prevención más exitosa se encuentra en la comunicación afectiva, interiorizar el amor como un placer compartido, donde lo importante es la realización como personas, en contraposición a la del permanente sacrificio, valorando los esfuerzos antes que los resultados, llegar a estar satisfechos con nosotros mismos, más que cumplir con las expectativas de los otros. Entender las actividades físicas y deportivas como placer del cuerpo, no como récord y competencia.